各有關(guān)單位：
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真按照執(zhí)行。
上海市醫(yī)療保障局
上海市發(fā)展和改革委員會
上海市衛(wèi)生健康委員會
上海市財政局
中國銀行保險監(jiān)督管理委員會
上海監(jiān)管局
上海市紅十字會
2021年12月27日
上海市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法
第一條 為進一步完善本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，依據(jù)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號），制定本辦法。
第二條 參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）的人員，適用本辦法。
第三條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度進行籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)定為當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I資總額的2%左右，采取分期劃撥方式。
每年的實際籌資金額，由市醫(yī)療保障局會同市財政局等部門根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資情況、基本醫(yī)療保險報銷水平、大病保險補償標(biāo)準(zhǔn)及大病保險資金運行等情況測算確定，報市政府批準(zhǔn)實施。
第四條 參保居民因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。┧l(fā)生的醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險范圍。
本市高等院校在校學(xué)生因患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費用，一并納入城鄉(xiāng)居民大病保險范圍。
第五條 參保居民罹患上述大病后，在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生、符合本市基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，參保居民在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自負(fù)的費用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷60%，本市低保、低收入家庭成員報銷65%。
城鄉(xiāng)居民中已參加上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的，應(yīng)先扣除互助基金支付部分。
由參保人員先墊付醫(yī)療費用，之后再向承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)申請大病補償，承辦的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)及時為參保人員提供大病補償服務(wù)。
支持商業(yè)健康保險信息與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)信息依法依規(guī)進行必要的信息共享，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，逐步實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。
第六條 本市通過政府招標(biāo)，選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的保費收入，按照國家規(guī)定，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠政策。
堅持“公開、公平、公正和誠實信用”的原則，建立健全招投標(biāo)機制，規(guī)范招投標(biāo)程序。上海銀保監(jiān)局負(fù)責(zé)制定商業(yè)保險機構(gòu)的資質(zhì)條件、大病保險基本服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、保險合同示范文本等。市醫(yī)療保障局按照招標(biāo)文件規(guī)定，通過規(guī)范程序，確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，合同期限原則上不低于三年。
在正常招標(biāo)不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由市醫(yī)療保障局提出承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法，報市政府批準(zhǔn)實施。
第七條 城鄉(xiāng)居民大病保險遵循“收支平衡、保本微利”的原則，對年度資金盈虧情況進行風(fēng)險調(diào)節(jié)，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定合理確定盈利率，具體通過招投標(biāo)合同擇優(yōu)確定。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金；因政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損的，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤诒ｋU合同中載明。
第八條 相關(guān)部門要強化服務(wù)意識，各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實保障參保人權(quán)益。市醫(yī)療保障局要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按照合同要求，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。上海銀保監(jiān)局要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。市財政局要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基金管理。市衛(wèi)生健康委要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮專業(yè)化、精細(xì)化管理優(yōu)勢，與相關(guān)政府部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況，向社會公開。
第九條 各有關(guān)部門、單位要加強對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳和解讀，使廣大群眾和社會各界充分了解、理解和支持這項改革，形成城鄉(xiāng)居民大病保險實施的良好環(huán)境。
第十條 本辦法自2022年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。